Principaux facteurs à prendre en compte pour l'ostéointégration d'un implant dentaire

L'implantologie orale s’est avérée être une vraie révolution pour la pratique clinique des dentistes ; elle a en effet démontré que le traitement oral de patients ayant perdu une, plusieurs ou toutes leurs dents, avec des implants dentaires, est un traitement prévisible, dont le taux de réussite est optimal. Les résultats positifs du traitement avec implants sur le long terme étant directement liés au développement de techniques d’ostéointégration et à une bonne acceptation des tissus péri-implantaires.

Pour obtenir une bonne régénération osseuse et éventuelle ostéo-intégration de l’implant dentaire plusieurs facteurs jouent un rôle prépondérant : cellules sanguines, présence de caillot et flux sanguin, mais aussi stabilité mécanique. Pourtant, même lorsque ces éléments sont favorables, la quantité totale d'os régénéré, sa stabilité dans le temps et l'incidence des complications peuvent aussi varier énormément.

Coupe histologique microscopique d'un os encastré dans la surface en titane d'un implant dentaire (noir)

La longévité des implants est aujourd'hui connue de façon très précise pourtant les laboratoires continuent leurs efforts pour améliorer le résultat sur le long terme des réhabilitations implantaires, et ainsi réduire le risque de complications pendant la période de cicatrisation.

Il s’agit là d’un élément tout particulièrement important pour les restaurations implantaires qui nécessitent un niveau élevé de régénération osseuse ; la prévisibilité et la stabilité de l'os régénéré peuvent, en effet, jouer un rôle primordial pour garantir succès et survie des restaurations implantaires :

• Le type de surface/conception de l'implant et les biomatériaux utilisés
• Divers facteurs liés à la chirurgie (cicatrisation par deuxième ou première intention)
• À la prothèse (caractéristiques du pilier, changement de plateforme, etc.) et au patient (santé systémique, hygiène buccale, observance, etc.), peuvent influencer les résultats escomptés.

Biologie de la régénération osseuse

Bien comprendre les étapes clés et événements moléculaires survenant pendant le processus de régénération osseuse d'un point de vue biologique est primordial pour bien appréhender les différents facteurs locaux et systémiques d’influence pour le processus de régénération.

La cicatrisation primaire a, par conséquent, un rôle clé lors de la réussite des procédures de régénération osseuse. L'expérience du clinicien et sa dextérité manuelle, ainsi que le respect par le patient des instructions pré- et post-opératoires, sont d'autres facteurs clés qui peuvent aussi influencer très significativement l'incidence des complications post-opératoires.

L’analyse des données cliniques ne permet pas toujours de démontrer les effets des types de surfaces implantaires sur les résultats de l'implantation et sur la stabilité de la régénération osseuse péri-implantaire ; pourtant, il existe de grandes différences entre les implants : topographie des surfaces, conception, connexions prothétiques ou protocoles de mise en charge.

En résumé, les propriétés liées à la surface de l'implant peuvent avoir un impact significatif et influencer directement la régénération des défauts osseux péri-implantaires. Un ajustement approprié des caractéristiques de surface des implants pourrait donc améliorer les régénérations osseuses futures et devenir une option tout particulièrement judicieuse pour faire face à des scénarios cliniques difficiles.

L'impact des facteurs prothétiques

Mise en charge de l'implant

Les prothèses des implants dentaires sont traditionnellement mises en charge après une phase de cicatrisation de 3 à 6 mois, après la première étape de la chirurgie implantaire. Cependant, pour raccourcir la durée du traitement et satisfaire les demandes des patients qui ne souhaitent pas attendre des mois avant la restauration des zones édentées (en particulier dans les parties les plus voyantes), la mise en charge prothétique immédiate et précoce des implants est possible.

Les différents temps de mise en charge des implants sont actuellement définis comme suit :

• Mise en charge immédiate : prothèse implanto-portée mise en place le jour même ou le lendemain de la pose de l'implant.
• Mise en charge précoce : prothèse implanto-portée mise en place entre 1 semaine et 2 mois après la pose de l'implant.
• Mise en charge conventionnelle : implants laissés à l'état de cicatrisation pendant plus de deux mois après la pose de l'implant, sans qu'une prothèse ne soit posée.

Les protocoles de mise en charge immédiate et précoce offrent l'avantage d'une réhabilitation rapide pourtant, il est important d'accorder une attention particulière à l'occlusion afin de minimiser les forces non axiales sur l'implant. Une bonne stabilité primaire de l'implant (30-35 N/cm) est aussi une condition préalable à la mise en charge immédiate ; celle-ci peut parfois être difficile à obtenir pour le maxillaire supérieur car l'os a tendance à y être plus poreux, ou pour les patients présentant une résorption de l'os alvéolaire nécessitant une régénération osseuse concomitante à la mise en place de l'implant.

L'impact des facteurs patient

Les résultats du traitement peuvent aussi être influencés par de nombreux facteurs spécifiques liés directement au patient lui-même : le sexe, l'état de santé général, l'état parodontal, la mâchoire supérieure ou inférieure, ainsi que l'âge au moment de la pose de l'implant (tous sont des facteurs de risque de perte de l'implant).

Il est donc important d'appliquer un protocole de soins péri-implantaires centré sur le patient et d’inclure certains éléments pour la prévention et le traitement des maladies :

• Mise à jour des antécédents médicaux, sociaux et oraux, évaluation des risques et retour d'information du patient.
• Évaluation de la situation bucco-dentaire : santé des tissus péri-implantaires, des composants prothétiques et capacité du patient à assurer l'hygiène bucco-dentaire.
• Renforcer le contrôle des facteurs de risque (par exemple, le tabagisme, la sécheresse buccale, le contrôle de la glycémie).
• Intervention professionnelle avec un plan de santé bucco-dentaire individualisé, comprenant une formation à l'hygiène bucco-dentaire et une prophylaxie de la dentition et des implants.
• Spécifier des intervalles de contrôle en fonction des facteurs de risque du patient, de l'implant et de la restauration proposée.

Maladies systémiques

Quelle que soit la nature de l'intervention, certaines conditions médicales sous-jacentes (par exemple, une maladie cardiovasculaire grave ou un cancer) peuvent compliquer l’opération de ces patients ; d’autres maladies peuvent aussi avoir un impact direct/indirect sur la cicatrisation des os et des tissus mous et affecter les résultats de restaurations implantaires.

Ostéoporose

Bien que l’effet négatif de l'ostéoporose sur l'os de la mâchoire ne soit démontré, celle-ci est associée à une réduction de la qualité de l'os et à une augmentation de la porosité corticale des mâchoires. Nous proposons donc de considérer l'os ostéoporotique comme équivalent au type IV et recommandons aux cliniciens d’envisager une période de cicatrisation plus longue pour l'ostéointégration de l'implant avant l'insertion de la prothèse chez les patients atteints d'ostéoporose.

Tabac

Il a été démontré que le tabagisme a un effet néfaste sur la cicatrisation des plaies et des os en raison de son action locale et systémique. Outre les lésions thermiques, de nombreux irritants, toxines et substances cancérigènes présents dans la fumée de cigarette peuvent aussi entraîner des modifications du pH intrabuccal.
Le tabagisme a aussi un effet délétère sur la vascularisation, car la nicotine augmente l'adhérence des plaquettes et peut conduire à la formation de micro-caillots puis à une ischémie.

Diabète sucré

L’influence du diabète sucré sur le développement d'un certain nombre de complications affectant le squelette a été démontrée ; on parle de "maladie osseuse diabétique" ou "d’ostéopathie diabétique".

Bien que les facteurs liés au patient décrits ci-dessus ne soient pas considérés comme des contre-indications absolues pour les procédures de régénération osseuse avec implants, leur influence sur le succès global du traitement et le risque de complications est, on peut plus claire.
Nous recommandons donc de bien choisir les patients, de gérer les conditions médicales sous-jacentes ainsi que les facteurs de risque associés et, si besoin est, de consulter le médecin du patient.